（）____字第____号
申请人________（单位全称）因________（申请保全证据的原因及用途），向我处申请对________（保全标的名称）进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公员______ ____年__月__日在____（地点）与鉴定勘验）______（性别、工作单位、职位、职称），对保全标的进行了____、____（鉴定、勘验、拍照），制作了鉴定（勘验）文件____份，照片____张，见证人____（性别、年龄、身份证号码、住址）在场见证。
兹证明，与本证书相粘连的《________》、《________》（文件名称）为公证员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所作，公证人员、鉴定（勘验）人、见证人的签名属实；保存 ________（具体地点）的照片____张为公证人员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所拍摄，与现场实际情况相符。
中华人民共和国____省____市（县）公证处
公证员（签名）
________年____月____日
注：此格式适用 现场保全证据。