一、本公司于__________年______月______日设立(变更)登记，领到工商局设(新)字第______号执照。
二、兹经全体股东同意解散，依照公司法有关规定，检附有关文书，缴销原领执照，请准予解散登记。
此致
_____________(登记机关)
申请人：____________有限责任公司(盖章)
地址：___________
董事长：_______________(盖章)
董事：______________(盖章)
监事：______________(盖章)
_____________年_____________月_________________日